1. Identificação da Criança
Nome:
Data de Nascimento:
Nome por que é usualmente tratada?
Vive ao cuidado de:
Pai
Mãe
Pais
Outros Quem?
Morada:
Contacto Urgente (emprego):
Telefone:
Naturalidade:
Data de Ingresso escolar:
2. Agregado Familiar
Mãe
Nome:
Idade:
Profissão:
Habilitações Escolares:
Habita com a criança?
Se não, morada:
Pai
Nome:
Idade:
Profissão:
Habilitações Escolares:
Habita com a criança?
Se não, morada:
Estado civil dos pais:
Solteiros
Casados
Separados
Divorciados
Irmãos da Criança
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Observações:
3. Habitação
Tipo de habitação:
Nº de divisões:
Nº de pessoas que coabitam:
A criança habitualmente dorme:
Em quarto individual
No quarto dos Pais
Conjuntamente com os irmãos
4. Etapas do Desenvolvimento
4.1 Gravidez
Desejada
Não desejada
Não aceite
Vigilância durante a gravidez:
Médica:
Parteira:
A partir de que mês?
Sem vigilância:
Saúde da mãe durante a gravidez:
Boa, sem complicações
Com complicações
Quais?
Consumos desaconselháveis:
Álcool
Drogas
Medicamentos
Tabaco
4.2 Parto
Tempo completo
Antes do tempo
Após o tempo
Preparação prévia
Qual?
Características
Não assistido:
Assistido.
Médico:
Parteira:
Curiosa.
Em casa:
No hospital:
Se demorado, quanto tempo?
Normal:
Provocado:
Demorado.
Cesariana.
Fórceps.
Extracção Pélvica:
Ventosa:
Observações:
4.3 Período Neo-Natal
1º Grito:
Imediato.
Após a reanimação.
Anoxia:
Hemorragias.
Convulsões.
Paralisia:
Reacção quanto ao sexo:
Mãe:
Pai:
Observações:
4.4 Alimentação
Amamentação: Até
Mista: Até
Artificial: Até
Dificuldades:
Choro:
Cólicas:
Alergias:
A que?
Passagem a papa com meses
Passagem a sólidos com meses
Come sem ajuda desde:
Come sozinho com colher:
Come sozinho com garfo:
Nº de refeições em casa:
Comportamento actual:
4.5 Psicomotricidade
Primeiro sorriso meses
Sentou-se meses
De pé, com apoio meses
Meses dos primeiros passos:
Gatinhou meses
Segurou a cabeça meses
De pé, sem apoio:
Observações:
4.6 Linguagem
Primeira palavra meses
Primeira frase meses
Deformação de palavras:
Não:
Sim: Até aos meses
De que tipo?
Estado actual:
Gaguez:
Poucas palavras:
Articula bem:
Outros aspectos:
Observações:
4.7 Controle dos Esfíncteres
Controlo da urina:
Diurno: meses
Nocturno meses
Controlo das fezes:
Diurno: meses
Nocturno meses
Uso de bacio desde meses
Horário de utilização do bacio:
Forma de aprendizagem utilizada:
Ocorrências significativas (regressões, manipulação das fezes.... e datas de aparecimento):
Comportamento actual:
Reacção dos pais ao comportamento actual:
Reacção da criança:
Observações:
4.8 Sono
Hora habitual de deitar:
Hora habitual de levantar:
Dificuldade em adormecer?
Utiliza algum objecto para dormir?
Se sim, qual?
Chupeta:
Boneco:
Outro Qual?
Usa fraldas durante o sono?. Se não, desde quando?
Acorda durante a noite:
Raramente
Muitas vezes
Quase sempre
Apresenta agitação durante o sono?
Sim
Não
Se sim:
Com gritos
Sem gritos
Terrores nocturnos? Em que idade?
Sonambulismo? Em que idade?
Habitualmente dorme horas
Situação actual:
Observações:
5. Actividade Lúdica
Brinca só:
Brinca com outras crianças:
Brinca com os adultos:
Brinquedos preferidos:
Sítios/situação preferida para brincar:
Comportamentos relevantes:
6. Estado de Saúde
Doenças a assinalar ao longo do desenvolvimento:
Deficiências sensoriais:
Exames médicos já realizados:
Estado físico actual:
Alergias:
Pode comer de tudo:
Sim
Não
Se não, o que?
Observações:
7. Situação Escolar
Frequentou uma ama:
Outro estabelecimento:
Qual?
Desde que idade?
Adaptação:
Boa:
Má:
Problemas surgidos:
Comportamento nos diversos estabelecimentos frequentados:
Dificuldades específicas:
Situação actual:
Pessoas com quem as crianças podem sair:
Data de recolha de dados:
Efectuada por:
Assinatura dos pais ou encarregado de educação:
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